Unidad de Mastologia Valencia UNIMAS
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Como luchar contra el cáncer de mama. Cuantificación y manejo del Riesgo
En medicina, muchas enfermedades tiene causas especÃficas: Se ha establecido una clara asociación entre la infección por algunas sepas del virus VPH y el cáncer del cuello uterino, el hábito de fumar con el cáncer de pulmón, y en otras áreas como la microbiologÃa se han podido determinar agentes etiológicos, su mecanismo de transmisión, contagio y hasta su ciclo vital, identificando diversos puntos donde la actuación del médico logra prevenir la enfermedad. Una relación causa/efecto tan bien establecida, permite la aplicación de medidas eficaces, controlando, e incluso eliminando el riesgo de padecer estas enfermedad.
En lo que respecta al cáncer de mama, lamentablemente no hemos logrado identificar una relación causal tan estrecha con ninguno de los factores estudiados, diversas investigaciones hablan de alimentos como las grasas, contaminantes ambientales, hábitos muy diversos, estrés o alteraciones genéticas, pero ninguno de ellos sobresale como el responsable principal de este tipo de cáncer. Por esta razón, la herramienta fundamental en la lucha contra el cáncer mamario, esta representada por una serie de medidas generales que buscan disminuir, controlar o regular la influencia hormonal y metabólica asà como asegurar el diagnóstico precoz de los tumores, para asà disminuir la mortalidad incluso en situaciones de alta morbilidad. Este objetivo, se logra realizando estudios de despistaje a todas las mujeres, asà como "identificando" las pacientes de alto riesgo, sobre las cuales se debe tener un control mas frecuente y especial.
Entre las recomendaciones generales, que deben sugerirse ha todas las pacientes destaca una dieta que favorezca el equilibrio hormonal y metabólico. Entre nuestros consejos, hemos incluido un artÃculo sobre los alimentos y el cáncer de mama. En lo que respecta al despistaje y diagnóstico precoz, la mamografÃa ha demostrado un papel fundamental, ya que se trata de un estudio simple y económico, se aplicar con relativa rapidez y tiene una alta sensibilidad a la hora del diagnóstico. Los programas de pesquiza, despistaje o diagnóstico precoz utilizando la mamografia deben aplicarse a todas las mujeres mayores de 35 años, incluso aquellas asintomáticas, que no presentan dolor, no tienen nódulos palpables ni otras manifestaciones de enfermedades mamaria. Haciendo estos programas, se logra identificar el cáncer de mama en estadios muy precoces, aumentando el porcentaje de curación y sobrevivencia.
Finalmente, es muy importante la identificación de los llamados grupos o "pacientes de alto riesgo", objetivo en el cual es muy importante el estudio de los llamados "factores de riesgo" que permiten clasificar a las pacientes, según su riesgo relativo de desarrollar el cáncer de mama. Son muy diversos y se resumen a continuación:
Determinación cualitativa del riesgo:
La edad es sin lugar a duda uno de los factores de riesgo de mayor interés, en la practica diaria, esta variable determina que entre dos mujeres, la de mayor edad será la que tiene mayor riesgo, y dicha aseveración es más válida a medida que aumenta la edad, de tal forma que al estudiar diversos grupos etarios, se pone en evidencia como después de los 50 años, hay cada vez más casos en una curva creciente que comienza desde muy corta edad. A pesar de esta situación, debemos hacer referencia a que en la actual situación, en la cual cada vez tenemos más cáncer mamario, hay muchos casos en mujeres jóvenes, por lo que NUNCA debemos descuidar, o desestimar el diagnóstico en ninguna mujer.
La Raza es un factor determinante, a nivel mundial se pueden encontrar diversas poblaciones en las cuales el cáncer mamario es más, o menos frecuente, por ejemplo en el norte de Europa, y en poblaciones judÃas Ashkenazi, el Ãndice de morbilidad es muy alto, mientras que en las poblaciones asiáticas como China o Japón, es menor. (Quizás esta asociación tenga aspectos genéticos y ambientales, pero es muy ciertos que estadÃsticamente la raza puede influir en esta situación). Nuevamente debemos resaltar la importancia de no desestimar el diagnóstico en ninguna mujer, sin importar su origen étnico ni geográfico.
La edad de la primera menstruación (Menarquia), la edad de la menopausia, la paridad y la edad del primer embarazo a termino, son factores de riesgo bien reconocidos, y en conjunto demuestran como un mayor tiempo de estimulación hormonal cÃclica, produce un aumento de la incidencia de cáncer de mama. Asà las mujeres que tuvieron un desarrollo muy precoz, aquellas que no han tenido hijos o que los tuvieron después de los 35 años, y aquellas que tienen una menopausia tardÃa, presentan un aumento leve pero importante sobre el riesgo de cáncer de mama, el cual además, aumenta en forma directamente proporcional según el número de factores de cada paciente.
Los antecedentes familiares de cáncer de mama, son sin lugar a dudas uno de los factores de riesgo de mayor importancia. Siempre, el tener familiares que hayan sufrido esta enfermedad, representa un dato muy importante a la hora de determinar el riesgo, y sobre todo, cuando los familiares son de primer grado (madre, hermana o hija), o bien cuando los casos se presentaron a edad temprana (premenopausicas, y con mayor importancia familiares menores de 35 años). Según los datos estadÃsticos, el riesgo aumenta progresivamente según el número de familiares con cáncer mamario, hecho fundamental, que demuestra cierta y muy compleja alteración genética en la familia.
Finalmente, algunas alteraciones histológicas como el carcinoma lobulillar in situ o las hiperplasia atÃpicas, son consideradas "cambios celulares marcadores de riesgo", mientras que la mutación genética demostrada en los genes BRCA 1 y 2, esta claramente asociada al riesgo de cáncer de mama. Las alteraciones histológicas mencionadas, requieren la realización de biopsia en cualquiera de sus formas, mientras que la mutación, requiere la realización de estudios genéticos muy complejos, que no siempre están disponibles.
A pesar de lo antes expuesto, debemos mencionar que muchas mujeres con diagnóstico de cáncer de mama, no tienen ningún factor de riesgo, mientras que muchas portadoras de múltiples factores nunca sufrirán de esta enfermedad, de tal forma, que se trata de una asociación estadÃstica, muy bien documentada, que solo debe utilizarse como una herramienta a la hora de clasificar a una paciente según su riesgo relativo de desarrollar cáncer de mama.
Determinación cuantitativa del riesgo:
Cada factor establece un Ãndice de aumento en el riesgo relativo de desarrollar cáncer de mama, de tal forma, que la valoración por separado de cada uno de ellos puede dar una idea aproximada y cualitativa, aunque muy valiosa, a la hora de clasificar a una paciente. Esta situación ha motivado a múltiples investigadores, a buscar la forma de cuantificar el riesgo, logrando la elaboración de diversos métodos matemáticos como el modelo de Gail o de Claus, entre muchos otros. El Modelo matemático de Gail es uno de los más utilizados, permite interrelacionar diversas variables y asà determinar el nivel de riesgo relativo que presenta cada paciente. En la Internet se pueden encontrar y descargar diversos programas que permiten cuantificar el riesgo, sin embargo, debemos advertir que las bases de datos sobre las cuales se elaboraron esos métodos, no corresponden a todas las razas ni grupos poblacionales, en general, los autores de estos métodos aclaran que son muy precisos para las mujeres blancas y negras de los Estados Unidos o Europa, y consideran que los datos pueden subestimar o sobre estimar el riesgo de las pacientes hispanas y Latinas. Se hace necesario llevar a cabo las investigaciones pertinentes, para desarrollar los métodos adecuados para nuestra población.
Una vez realizada la clasificación, se deben seguir las siguientes recomendaciones:
Para mujeres con riesgo igual o menor al de la población general: (Normal o Leve) La primera consulta mastológica debe ser a los 18 años, o antes en caso de presentarse alguna molestia o lesión. A partir de este momento la mujer debe acudir al mastólogo cada 2 a 3 años hasta los 35 años de edad, momento en el cual se sugieren controles anuales. El autoexamen de mamas debe ser una costumbre generalizada entre las mujeres de todas las edades. La ecografÃa mamaria se utilizará como principal recurso diagnóstico y de control en las mujeres menores de 35 años, mientras que la primera mamografia se realizará a los 35 años y se repetirá todos los años.
Para mujeres de riesgo elevado se pueden considerar dos subgrupos:
El primer grupo sin antecedentes familiares ni predisposición genética, pero con un riesgo igual o superior a 1,7% (Gail), en el cual se debe realizar una evaluación por el mastólogo y una mamografÃa cada 6 a 12 meses, autoexamen de las mamas todos los meses y se debe considerar alguna de las conductas para disminuir el riesgo tales como la administración de Tamoxifeno.
El segundo grupo con antecedentes familiares y predisposición genética, en el cual se debe iniciar la evaluación especializada a partir de los 25 años o al menos 5 años antes de la edad a la cual se diagnosticó el cáncer en su pariente, realizando mamografÃa y evaluación clÃnica cada 6 a 8 meses, autoexamen de las mamas todos los meses y considerar la administración de tamoxifeno o la mastectomÃa profiláctica para reducir el riesgo. Un caso especial son aquellas mujeres que han recibido radioterapia torácica previa, y aquellas que han presentado un carcinoma lobulillar in situ. Ambas deben ser consideradas pacientes de altÃsimo riesgo y sometidas al manejo más adecuado, que muchas veces puede ser la mastectomÃa bilateral reductora de riesgo. Aquellas pacientes que presentan un cáncer a edad temprana (<35 años), con 1 o más parientes de primer grado (Madre, hermana o hija) diagnosticadas de cáncer de mama, o familias en las cuales exista un hombre con esta enfermedad, deberán ser evaluadas exhaustivamente por el mastólogo con la finalidad de establecer la presencia de una mutación genética que predisponga a estas personas a sufrir cáncer de mama. Con esta finalidad se planteará la necesidad de realizar una prueba genética para determinar mutaciones en los genes BRCA 1 y 2, que se asocian con predisposición para desarrollar cáncer de mama y ovario. Las mujeres portadoras de esta mutación, aun sin haberse diagnosticado un cáncer de mama son las que más se benefician de la administración de tamoxifeno y de la mastectomÃa bilateral profiláctica, ya que el riesgo de desarrollar un cáncer de mama es hasta del 70% o más.
Autor:
Dr. Jesús Arias
Cirujano Oncólogo de mama. Mastólogo